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      日本就醫網

      惡液質分期二

      日本就醫網 2022-05-26 10:37:33發布

      (一)惡液質前期(pre-cachexia)

      盡管惡液質前期或稱早期階段以前在臨床也經常被提到,但直到2010年,這一概念才被來自于歐洲腸外腸內營養學會的一個特別興趣小組的成員Muscaritoli等正式提岀并發表在國際知名期刊Clinical Nutrition_b,并對惡液質前期、惡液質和老年性肌肉萎縮癥進行了詳細的分析和描述。他們認為,惡液質屬于慢性疾患,是一個連續發展的過程,如果能在疾病的早期階段確診,并采取措施進行干預,就可能收到很好的效果,而這些措施應用在疾病的晚期階段可能是無效的或不能耐受的。

      1.對惡液質前期的診斷一般采用下述標準①機體罹患慢性基礎疾病;②在過去6個月內非自愿體重丟失W5%;③伴隨慢性或復發性全身炎癥反應(如腫瘤、慢性阻塞性肺病、慢性心功能不全、慢性腎功能不全、肝功能衰竭、AIDS、類風濕關節炎);④存在厭食或厭食相關癥狀(FAACT的AC/ S-12關于厭食相關癥狀評估得分W24)。所有上述4個條件必須同時存在。

      因此,惡液質前期的診斷內容包括患者罹患一種或數種慢性基礎疾病、輕度體重丟失、厭食、存在慢性或復發性的全身炎癥反應。其中對炎癥反應的界定主要是監測一些炎癥指標如血清C反應蛋白、IL-6等的水平升高。在惡液質前期,也可能存在早期的代謝改變(如口服葡萄糖耐量試驗顯示糖耐量受損、炎癥相關性貧血與炎癥或低蛋白血癥)。自發性食欲下降和(或)營養素攝入量低于70%的需要量可由視覺模擬評分法、特定的問卷表等工具進行量化評估。如FAACT問卷的第AC/S-12部分專門設計了一些針對厭食相關癥狀的問題用來評估厭食,并可根據得分高低(每項0~4分)區分其嚴重程度。一般認為,得分W24分即可診斷存在厭食狀態。

      對惡液質前期進行明確定義,有助于加深對疾病的認識,也方便開展大規模、多中心的流行病學和臨床研究,更深層次的探索和發現導致惡液質的一些始動因子和具體機制,找出合適的方法阻止或延緩在慢性疾病狀態下身體組成成分的改變和營養相關性并發癥的發生。

      此外,也可根據患者體重丟失的情況結合能量貯備和體蛋白量的消耗水平來對惡液質狀態下的消耗程度進行分級評估。當然,也應將初始儲備量考慮進來,如體質指數同樣下降5,在一個初始水平只有22的患者明顯比另一個初始儲備有35的患者嚴重得多。此外,同樣一個體質指數為30的患者,體重丟失過程中合并肌肉顯著耗損,罹患惡液質的風險比那些保持肌肉蛋白完好的患者要高得多。

      2.預后惡液質前期的患者預后差異較大,部分患者可以長期維持這一狀態,部分可以快速進展至惡液質期,而另一部分患者甚至體重可以穩定或輕微增加而緩解。所以需要設定特異性的臨床指標或分子標志物對其進行研究,以找出影響惡液質前期狀態轉歸的機制和相關標志物。

      (―)惡液質期(cachexia)

      也稱惡液質綜合征階段,在這一階段,患者體重丟失更加明顯且普遍存在攝入量下降和全身炎癥反應。但在這一階段,患者仍存在治愈的潛在可能性。主要診斷依據包括:

      在患病期間(下述狀況應該除外:饑餓、吸收不良、原發性抑郁、甲狀腺功能亢進、年齡相關的 肌肉損耗。對那些沒有體重記錄的患者,體質指數<20.0即是診斷依據),6個月之內體重丟失超過5%(除外水腫因素)。2.以下5條標準符合3條或以上:

      肌力下降(握力在正常的1/3以下);乏力(關于乏力的定義是:由于消耗導致的身體或精神上的虛弱狀態,無法以平時相同的強度完成工作或完成質量顯著降低,這是一種主觀感覺);厭食/食欲缺乏(食物攝取減少,如每天攝入的能量少于20kcal/kg或不足平時需要量的70%,或食欲降低);非脂肪組織重量指數降低(瘦體組織消耗, 如上臂周徑在同年齡性別的第10百分位以下;采 用DEXA測量的骨骼肌指數男性<7.25kg/m2女性<5.45kg/m2);生化指標異常:血清炎癥介質水平升高,CRP (>5.0mg/L), IL-6 (4.0ng/L);貧血(Hb<120g/L);血清白蛋白降低(<32g/L)o

      (三)惡液質難治期(refractory cachexia)

      惡液質發展到這一階段,意味著現有的醫學水平和治療措施已無法逆轉患者的一般狀況,疾病本 身對治療已失去反應,或治療帶來的負擔和風險遠遠超出治療獲益。往往是由于惡液質的基礎疾病已發展到非常晚期或稱為終末期,患者一般狀況極差,身體功能極度惡化(WHO PS評分3或4分), 預期生存時間不足3個月。到了這一階段,常常不僅僅是惡液質本身,同時還有基礎疾病且患者身體狀況已極度惡化。盡管如此,到目前為止,我們對這一階段的判斷仍缺乏明確的量化指標,而完全依賴臨床實際狀況進行決策。就如Fearon等提出的一樣,判斷是否屬于惡液質難治期應包括這些指標:①處于分解代謝耗竭狀態;②對抗腫瘤或其他治療無反應;③患者身體狀況極差;④預期生存時間不足3個月。

      對那些非常虛弱且經抗惡液質治療無效的患者,也應歸屬于這一期。人工營養支持對此階段患者而言由于耐受不良而弊大于利。對此階段患者的治療已從治愈和控制疾病轉向對癥治療、維持生活質量,最大限度地緩解患者的各項不適,如使用皮質類激素刺激食欲、緩解惡心等處理。

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