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      日本就醫網

      日本專家談“數理糖尿病”之④ :解讀HbA1c的變化

      日本就醫網 2020-06-23 15:28:59發布

      前面我們解釋了“HbA1c反映的是什么時候的血糖水平?”,是因為要去判斷HbA1c對過去血糖水平的反映的。當然,如果知道了過去的血糖水平,就可以找到更好的治療方法。這就是靜態讀取HbA1c。這次,我們將進行動態讀取。動態讀取HbA1c,可以更加詳細地讀取血糖控制中的變化。

      首先,需要每個月測量HbA1c。

      【血糖快速變化時HbA1c的變化】

      根據至今為止的分析,HbA1c與過去血糖之間的關系:

      ★測量HbA1c前1個月,血糖的貢獻率為50%

      ★測量HbA1c前2個月,血糖的貢獻率為25%

      ★測量HbA1c前3~4個月,血糖的貢獻率為25%

      因此,因住院接受治療血糖迅速改善的情況下,HbA1c在一個月后改善超過總量的50%,2個月后75%,4個月后100%得到了改善。 (如圖1)

      圖1:血糖迅速改善時HbA1c的變化

      在讀取HbA1c數據前,我們先做一些準備。

      (1) HbA1c和血糖之間的關系

      HbA1c是與前期平均血糖成正比的指標,和平均血糖的關系:

      HbA1c(糖化血紅蛋白%)=平均血糖(mg/dL)÷30+2.0

      這個公式是怎么來的,我們后面在說,暫時先記住它吧。

      (2)急性發作期HbA1c的日變化率

      血糖突然變化時,HbA1c的日變化為:

      HbA1c的日變化量(百分比/天)=前后血糖值的差(mg/dL)÷1800

      假設HbA1c的總變化量為ΔHbA1c,前后血糖值的差為ΔBS,那么從(1)的公式中,

      ΔHbA1c=ΔBS÷30

      HbA1c(治療前)=平均血糖(治療前)÷30+2.0

      HbA1c(治療后)=平均血糖( 治療后)÷30+2.0

      HbA1c(治療后)-HbA1c(治療前)=[平均血糖(治療后)-平均血糖(治療前)]÷30

      ΔHbA1c的50%是在前30天里發生變化的,因此每天HbA1c的變化量為:

      HbA1c的日變化量=ΔHbA1c×0.5÷30=ΔBS÷1800

      這個公式只能用于血糖突然變化時最初的1個月。超過1個月后,HbA1c的變化逐漸變小,就不再適合這個公式了。

      我們就用這兩種關系來解讀下臨床HbA1c的變化吧。

      案例1) 2型糖尿病,26歲,男

      住院前3個月開始出現口渴,多尿、多飲等癥狀。體重在三個月內從90kg下降到75kg。初診時隨機血糖735mg/dL、HbA1c(NGSP)15.7%、 尿酮體(++),疑似1型糖尿病住院,開始胰島素治療。住院后檢查血液CRP 2.5ng/mL,gad抗體(-),確診為2型糖尿病。1周后出院。出院時HbA1c 15.0%,治療一個月后HbA1c為11.5%。

      我們來看一下這個案例中HbA1c的變化過程。初診時血糖735mg/dL、HbA1c15.7%,具有明顯的高血糖體征。平均血糖約470mg/dL。本來被懷疑是1型糖尿病,最終確診結果卻是2型糖尿病。1個月內HbA1c改善了4.2%。當血糖逐漸改善時,1個月內HbA1c的改善量達到總改善量的50%。后面一個月后又下降了2.1%,變成了9.4%,預計最終還可以降低8.4個百分點,可降到7.3%。該患者的HbA1c實際變化經過如圖2所示,基本與預期一致。

      圖2:案例1患者開始治療后HbA1c的變化

      案例2)爆發性1型糖尿病,43歲,男

      該病患在發病前沒有發現異常,公司的定期體檢中也未發現異常。但是在某年的1月下旬的一天突然出現疲勞。第二天出現明顯的口渴,多尿癥狀,幾乎每小時要排尿一次。第三天開始癥狀加劇,排尿間隔縮短到30分鐘,靠大量飲水和運動型飲料度過。第四天開始出現嘔吐,患者以為是感冒,在家休息。第6天的早上去醫院檢查后,血糖1185mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++)。緊急住院。已經出現酮酸中毒和脫水,但意識尚清晰,無其他異常。根據病史和病情,懷疑為爆發性1型糖尿病,馬上開始大量胰島素注射。當時,血糖1085mg/dL、HbA1c 7.2%、尿酮體(+++),糖化白蛋白31.0%。之后,GAD抗體(-),IAA抗體(-),血液CPR<0.1ng/mL,確診為爆發性1型糖尿病。指導:頻繁注射胰島素(早晨和睡覺前為長效型,每餐前為速效型),以及進行SMBG(自我血糖監測),住院2周后出院。出院后血糖控制仍不穩定。

      血糖突然飆升,每天HbA1c的升高率用剛才的“1800公式”可以計算。假定發病前血糖 100mg/dL,發病后血糖1000mg/dL,那么:

      每天HbA1c的增加率(百分點/天)=(1000-100)÷1800=0.5百分點/天

      如果HbA1c在病情惡化的4天內升高了2個百分點。初診時HbA1c7.2%,那么出現癥狀前HbA1c5.2%,并假定在此之前一直都正常。就像這樣,通過動態讀取HbA1c的變化可以正確地解讀HbA1c的意義。

      【血糖逐漸變化時HbA1c的變化】

      當血糖迅速改善或惡化時,HbA1c的變化與理論值完全吻合。但是在實際情況中,血糖變化很少如此迅速,是需要一些時間的。這種情況下,HbA1c的變化也是緩慢的。

      住院2天后,血糖出現了直線下降。從圖3中可以看到。HbA1c起初緩慢下將,2天后迅速下降。之后,血糖變化速度放緩,逐漸變化。也就是說,除了開始的那2天,之后一直呈現緩慢,逐漸變化。這就可以正確預測HbA1c的變化了。

      圖3:血糖水平2天后直線下降時HbA1c的變化

      【血糖速率不恒定時HbA1c的變化(通常情況)】

      假設住院后血糖直線下降,HbA1c只需要血糖下降所需時間的1/2來延遲變化速度,。但是實際上很難線性地改善血糖。即使前期血糖迅速下降,后期為避免低血糖的發生,應減緩血糖下降速度?;蛘呦喾?,如果血糖沒有下降,則需要通過增大藥量提高下降速度。

      像這樣血糖變化不迅速的話,如圖4所示,為了保持面積A=面積B,需要確定 τ。

      HbA1c的變化與圖3完全一致。因此,如果能決定τ,就只需要考慮HbA1c隨天的變化延遲就可以了。

      圖4:通常血糖變化時,確定 τ 使面積A=面積B

      像這樣,血糖變化不是很急劇的話,如圖4所示,為了保持面積A=面積B,需要確定 τ。

      HbA1c的變化圖3完全一致。因此,如果能決定τ,就只需要考慮HbA1c就可以了。

      【血糖下降需要時間的情況下如何讀取HbA1c的變化】

      從血糖的改善率中我們可以讀取到HbA1c今后的變化。

      案例3) 2型糖尿病

      HbA1c12.0%,血糖控制不良住院。馬上進行胰島素治療。血糖改善用時8天,之后血糖一直穩定。14天后出院。出院時,HbA1c 11.2%

      順利的話,這位患者的HbA1c會降到多少呢?

      本案例中,血糖改善需要8天時間,因此設定τ=4天。從住院的14天里去掉這4天,到出院時實際的過程在14-4=10天。那也就是說,HbA1c在10天里改善了0.8個百分點。如果換算成一個月30天的話就相當于改善了2.4個百分點。由于通常HbA1c在 1個月內的改善率為50%,因此可以預測這個患者可以改善2.4個百分點的2倍,4.8%個百分點。

      因此,如果血糖控制與出院時相同,則HbA1c有望最終降至7.2%。

      這個心算可能有些難理解。如果設定D為總治療期,這期間HbA1c的改善量為ΔHbA1c,血糖改善所需天數為2τ,那么換算成數學公式的話,用“60倍公式”就可以計算了。

      HbA1c總改善量(百分點)=ΔHbA1c(百分點)÷(D-τ)×60

      這個公式比較好推導。

      首先,計算HbA1c的日改善量

      HbA1c每天改善量=ΔHbA1c÷(D-τ)

      HbA1c在30天可以改善50%

      HbA1c的總改善量=HbA1c的日改善量×30×2

      【結論】

      考慮到HbA1c跟隨血糖變化,半衰期為一個月的話,可以根據血糖和HbA1c的變化預測將來HbA1c的變化。這樣就可以快速地預測治療效果,盡早調整治療方案。通常,治療需要每個月去次醫院,如果按照1個月內HbA1c下降1個百分點的話,預計第2個月,以及第3,第4個月會分別再下降0.5個百分點。如果HbA1c未能如預期那樣下降,則幾乎可以確定患者血糖開始下降放緩。通過這樣觀察HbA1c的變化,我們可以了解患者對飲食和運動療法的依從程度,因此,讀取HbA1c的變化很重要。

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